|
|
Allegato 3 bis |
|
Alla Direzione Generale della Sanità Militare - Commissione Unica Interforze - Via S.Stefano Rotondo, n. 4, 00184 Roma
|
|
| Oggetto: | |
| Ricorso avverso il giudizio di diniego per la concessione di un ciclo di cure termali, idropiniche, inalatorie o altre complementari per l'anno 2004. | |
| Il sottoscritto__________________________________________________________________, avendo ricevuto con foglio | |
|
(grado o qualifica - cognome e nome) |
|
| N.________________________ in data ______________________ del ________________________________________ | |
|
(Ente che ha emesso la notifica) |
|
| la notifica del rigetto della istanza prodotta per la concessione di un ciclo di cure____________________________________ | |
| _____________________________________________________________________________________________________________ | |
| (indicare il tipo di cure) | |
| CHIEDE a codesta Commissione Unica Interforze di poter ottenere un riesame dell'istanza; | |
| a tale scopo allega la seguente documentazione (*): | |
| - __________________________________________________________________________________________________________; | |
| - ___________________________________________________________________________________________________________; | |
| - ___________________________________________________________________________________________________________; | |
| - ____________________________________________________________________________________________________________; | |
| Luogo e data ____________________________ | |
|
il richiedente |
|
|
______________________________________________ |
|
| (*) Il mod. CBT/IDR in originale deve essere obbligatoriamente allegato alla domanda | |