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Allegato 1 Bis |
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OGGETTO: Integrazione alla domanda di cure termali per
infermitą dipendenti da causa di servizio -
Anno ____________.- |
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Io sottoscritto/a: |
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| GRADO O QUALIFICA___________________COGNOME_______________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOME___________________________________LUOGO E DATA DI NASCITA_____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ARMA O CORPO DI APPARTENENZA____________________IN SERVIZIO: | SI |
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NO |
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| CODICE FISCALE: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Ad integrazione e completamento dell'istanza tesa ad ottenere la concessione di un ciclo di cute balneo-termali, idropiniche, inalatorie ed altre complementari, dichiara di aver ottenuto per le seguenti ulteriori infermitą il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio (riportare l'esatta dicitura del processo verbale) |
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| 4. INFERMITA' _________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. INFERMITA' _________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. INFERMITA' _________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. INFERMITA' _________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. INFERMITA' _________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. INFERMITA' _________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. INFERMITA' _________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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