Allegato 1

AL COMANDO DEL____________________________

____________________________
OGGETTO: Domanda di cure termali per le infermitą dipendenti da causa di servizio - Anno ____________.-
Io sottoscritto/a:
GRADO O QUALIFICA___________________COGNOME_______________________________________
NOME___________________________________LUOGO E DATA DI NASCITA_____________________
ARMA O CORPO DI APPARTENENZA_______________________IN SERVIZIO:     SI  
 
   NO
 
  
CODICE FISCALE:   __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __   __  __ 
Avendo ottenuto per le seguenti infermitą il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio (riportare l'esatta dicitura del processo verbale)
1.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
2.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
3.  INFERMITA' _________________________________________________________________________________
*Processo Verbale n. ___________________ del ________________ CMO_________________________
(Per ulteriori infermitą allegare foglio a parte)
Ritenendo di avere titolo a quanto previsto dal D.P.C.M. N. 527 del 3.7.65 art. 11 chiedo di poter effettuare un ciclo di cure:
BALNEOTERMALI
 
   INALATORIE
 
  
IDROPINICHE
 
   COMPLEMENTARI
 
  
 
Allego prescrizione medica: SI
 
   NO
 
            
 
PREFERENZE INDICATIVE PER LE CURE FANGO-BALNEO-TERMALI
TURNO
 
  
 
   LOCALITA'  
 
      
(in ordine di gradimento) (in ordine di gradimento)
PER LE CURE IDROPINICHE LOCALITA' (in ordine di gradimento)
 
 
  
 
PER LE CURE IDROPINICHE LOCALITA' (in ordine di gradimento)
 
 
  
 
PER LE CURE IDROPINICHE LOCALITA' (in ordine di gradimento)
 
 
  
 
       
_________________________  

in fede

  

luogo e data

     __________________________  
       

*Se posteriore al 21.1-2002 indicare la determinazione di concessione della dipendenza da causa di servizio da parte di PERSOMIL o PERSOCIV

 

Allegato 1

(retro del foglio)

DICHIARAZIONI

(A) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA'

 

Io sottoscritt_ dichiaro di aver preso conoscenza del contenuto della circolare emanata dalla Direzione Generale della sanitą militare relativa all'ammissione alle cure termali per l'anno _____________

Dichiaro, di aver effettuato cure balneo-termali negli anni precedenti  SI  __    NO  __

Elenco delle patologie di cui risulta sofferente:

1._______________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________

Inoltre consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono false attestazioni, dichiaro che le notizie fornite rispondono a veritą.

Firma                                  

________________________

 

(B) DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALL'EFFETTUAZIONE DELLE CURE PRESCRITTE

Io sottoscritt_ , consapevole delle mie condizioni di salute e dello stato fisico, res_ edott_ , attraverso la conoscenza della documentazione in merito allegata alla circolare di Difesan, vigente sulle cure termali, sia sulle indicazioni delle cure richieste che sui benefici da esse prodotti, nonchč su gli effetti collaterali e sulle controindicazioni alla effettuazione di tale terapia:

SI __   NO __                       ACCONSENTO alla fruizione del ciclo di cure che mi verrą assegnato:

Firma                                  

________________________

 

Dichiaro inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

 

Firma                                  

________________________

 

Dichiaro  SI __   NO __   di avere titolo a fruire di un contributo per spese di soggiorno per cure termali a carico della regione/provincia/ente locale _____________________ nella misura giornaliera di Euro_____________ per numero___________ giorni.

Firma                                  

________________________

 

ATTENZIONE: Nel compilare il presente modello rispondere segnando la voce che ricorre. La mancata dichiarazione al punto (A) e/o il mancato consenso alle dichiarazioni di cui ai punti (B) e (C) comporteranno, da parte dell'Amministrazione, l'impossibilitą a dar corso all'istruttoria della pratica.

N.B. Per il personale in quiescienza indicare il recapito compilando il riquadro sottostante:

Comune   Sigla Provincia   C.A.P.  
Via   N. Civico   Telefono