Relazione di Roberto Polillo

Al convegno SPI/CGIL:
La Sanità sotto il segno della controriforma

Per Norberto Bobbio il criterio  di differenziazione esistente tra sinistra e destra è il diverso atteggiamento espresso nei confronti dell’ideale dell’eguaglianza tra gli uomini. La sinistra è egualitaria e la destra è inegualitaria perché la prima “pur non ignorando che  gli uomini  sono tanto eguali che diseguali, dà maggiore importanza per  giudicarli e per attribuire loro diritti e doveri a ciò che li rende uguali piuttosto che a ciò che li rende diseguali” la destra è inegualitaria perché “partendo dalla stessa constatazione dà maggiore importanza per lo stesso scopo, a ciò che li rende diseguali piuttosto che a ciò che li rende eguali” (Destra e Sinistra, Donzelli 1995)

Il servizio sanitario del nostro paese, nato nel 1978 con la legge 833 sul modello del NHS inglese ha posto il principio dell’uguaglianza del cittadino nei confronti del diritto alla salute, da cui discende  il diritto all’universalità  delle cure, come fondamento su cui costruire l’intero edificio della tutela  sanitaria;  l’intervento pubblico è stato quindi articolato nei  tre momenti della prevenzione della cura e della riabilitazione prevedendo una loro integrazione con gli interventi di tipo sociale al fine di superare la precedente separatezza dei livelli di assistenza.

 In opposizione a tale modello cosiddetto beveridgiano, la destra, sotto la spinta delle politiche degli anni ’80 avviate dalla signora Tatcher e da Ronald Reagan, ha  costruito il proprio programma politico/culturale su una concezione residuale dell’intervento statale sui sistemi di Welfare state  sintetizzabile nella formula dello “stato minimo”. Da tale ultimo assunto si è così andato a costituire quel movimento di pensiero che prende il nome di neoliberismo e che ha avuto la propria formalizzazione ideologica nel cosiddetto “Washington consensus”. I danni prodotti da tali politiche neoliberiste fatte proprie dal Fondo monetario Internazionale e dalla Banca Mondiale ed imposte ai paesi in via di sviluppo sono ormai evidenti; queste politiche, ha recentemente ricordato Stiglitz, sono in realtà ispirate dal dipartimento del Tesoro statunitense a cui solo spetta diritto di veto sulle scelte del FMI, superando quindi la stessa potestà del governo americano. Le ultime drammatiche vicende del Messico, dell’Argentina del Brasile e della Russia dimostrano sempre per Stiglitz i fallimenti di una politica che pone al centro di tutto la liberalizzazione del mercato, sollevando perplessità ancora più profonde se si  considera la stessa storia recente degli USA.  Sembra infatti incomprensibile che “un paese come gli USA che hanno sofferto le conseguenze della liberalizzazione e che è una delle istituzioni più avanzate del mondo, abbia detto agli altri paesi di liberalizzare i loro mercati perché andassero incontro al medesimo disastro” ( Internazionale N° 444 del 5/11 luglio 2002)  

Anthony Giddens ( La terza via, Il Saggiatore1998)  così sintetizza le caratteristiche di questi due modelli di welfare state ( il modello della socialdemocrazia classica ed il modello neoliberista) che rimandano a due differenti filosofie politiche tra loro antagoniste e che integrano  i criteri  differenziativi attualmente esistenti tra destra e sinistra discussi ampiamente da Bobbio:

Tabella 1

A.Giddens: La terza Via.

Al  tema della eguaglianza ( e quindi delle disuguaglianze concretamente esistenti, nella società),  diventato centrale in ogni dibattito di etica e politica, il premio Nobel per l’economia Amarthia Sen ha dedicato gran parte delle sue ricerche apportando un contributo estremamente significativo.

Sen inquadra il problema delle disuguaglianze e della sua definizione, andando oltre il mero dato economico, sebbene importante, della differenza del reddito posseduto ( La Disuguaglianza, Il Mulino 1994 ); al centro della discussione viene posta la condizione ontologica ed esperenziale dell’individuo e quindi il suo essere nel mondo. Per Sen la vita può essere considerata una serie di “Funzionamenti”composti da una serie di stati di essere e fare. Le acquisizioni di un individuo, ai fini della propria autorealizzazione, possono essere considerate come il vettore dei  funzionamenti raggiunti. I funzionamenti rilevanti possono a loro volta variare da cose elementari come “ essere adeguatamente nutriti, essere in buona salute, sfuggire alla morbilità prevedibile e alla morte prematura, ad acquisizioni più complesse come essere felici, avere rispetto di sé, prendere parte alla vita della comunità e così via. Questi funzionamenti sono  costitutivi  dell’essere di una persona e  sono riconducibili alla nozione di capacità di funzionare. Tale capacità, rappresentando le varie combinazioni di   funzionamenti che la persona può acquisire, va così a costituire la libertà dell’individuo di  condurre un  certo tipo di vita che meriti di essere vissuto.  

La capacità, rappresentando dunque la libertà sostanziale dell’individuo, ci consente di formulare giudizi di valore sugli stati di effettivo benessere a differenza di quanto è ottenibile utilizzando altri parametri come quello dei beni principali  proposti da  Rawls. Inadeguata appare la teoria della Giustizia di Rawls che, nata in  opposizione al conseguenzialismo utilitarista ( Il valore di una azione va giudicata dalle sue conseguenze) pone al centro del dibattito un etica fondata su diritti intangibili, trascurando tuttavia la loro reale esigibilità da parte del   cittadino chiunque ( Veca);

La uguaglianza e la disuguaglianza deve essere invece valutata in termini di effettiva capacità di raggiungere un livello adeguato di funzionamenti; sono questi i motivi che non consentono nemmeno ai fini dello stesso giudizio di valore l’ impiego come parametro delle utilità o delle preferenze,complessivamente raggiunte della teoria utilitarista; in essa infatti  quello che conta è l’utilità globalmente raggiunta in un  effetto somma tra tutti i cittadini che è indifferente al destino toccato in sorte al singolo individuo.

Porre invece al centro l’individuo reale significa  considerare la persona singola “problematizzata” a partire dalla sua specifica condizione originaria; tale condizione infatti può essere estremamente diversificata, dipendendo dalla casuale dotazione iniziale di  capitale complessivamente a disposizione ( umano ,culturale ,sociale ed economico); nell’attuale processo di modernizzazione della società  si assiste inoltre all’emergere accanto al processo di globalizzazione di una altrettanto significativa e progressiva individualizzazione ivi compresa quella  dell’ineguaglianza sociale; per il sociologo U. Beck ( U. Beck,A. Giddens, S. Lash: Modernizzazione riflessiva, Asterios editore, 1999)   al confondersi delle tradizionali classi sociali percepibili si accompagna un acuirsi dell’ineguaglianza sociale che non “si attua più nelle megaposizioni , identificabili nella loro eternità ed universalità, ma è di durata temporanea( una vita ) e si frammenta nello spazio e nella società”; poiché dunque nel processo in atto di modernizzazione si assiste alla “covariazione decrescente delle differenziazioni del milieu determinati economicamente e degli interessi soggettivi e delle definizioni delle situazioni” non sembra sufficiente ai fini dell’equità  un modello di agire sociale basato sulla semplice offerta di uguaglianza delle possibilità e quindi di una  meritocrazia spinta come vogliono i neoliberisti ( A. Giddens); il giudizio di valore sull’equità effettivamente presente nella società deve restare  per Sen esclusivamente legato a dati di fatto; e quindi a quello che la persona riesce a realizzare concretamente nel suo arco di vita, al di là della propria condizione di nascita in cui, per usare una espressione di Bourdieu, risulti casualmente imbarcato e che può rappresentare un ostacolo insormontabile a tale scopo.  

Il modello di welfare state presente nel nostro paese ed in particolare l’attuale servizio sanitario nazionale,  ha cercato di farsi carico di tali problematiche e degli aspetti di criticità presenti nella società in corso di modernizzazione a partire proprio dalle disuguaglianze  crescenti; il D. Lgs. 229/1999 emanato in tal senso a correzione delle distorsioni  aziendaliste presenti nei D.Lgs. 502 e 517 ed il Piano Sanitario 1998/2000 hanno iniziato a spostare il  baricentro dell’intervento  dalla  sanità ( il momento della cura)  a quello complessivo della tutela della salute, avendo come fine lo sviluppo della persona e dunque della   capacitazione di cui parla Sen . 

Il sistema adottato ha consentito così di raggiungere in termini di salute effettivamente guadagnata risultati universalmente riconosciuti; questi outcomes e non altro sono alla origine della forte opposizione suscitata nel nostro paese dall’ ipotesi  del governo Berlusconi di modificare in modo sostanziale il modello esistente; nel DPEF 2003/2006  si è  infatti avanzata l’idea di “ qualificare il  sistema delle prestazioni  sanitarie socio assistenziali anche attraverso l’introduzione , in via sperimentale di mutue integrative e/o sostitutive (Intervento ritenuto  necessario dal governo dalla grande sfida posta al sistema sanitario dall’incremento della popolazione anziana e dalla maggiore incidenza di patologie croniche e degenerative).

Questo tentativo di  introdurre  nel nostro paese  un sistema mutualistico sul modello tedesco od assicurativo su quello di oltreoceano ci porterebbe indietro nel tempo e va dunque fermamente contrastato per una serie di considerazioni che è giusto ancora una volta richiamare.

Tali argomentazioni, che vanno ben oltre l’aspetto della contrapposizione ideologica, prendono origine invece da una approfondita analisi comparativa dei contesti esistenti; questa analisi a sua volta si fa carico tanto degli aspetti di tipo finanziario relativi ai costi dell’assistenza e alla sua sostenibilità e tanto degli outcomes già realizzati dal nostro SSN  a paragone con quanto ottenuto con altri modelli  esistenti. 

Per quanto attiene il 1° aspetto dei costi complessivi e del loro trend nel corso del tempo, l’OCSE ha recentemente resi pubblici i dati, aggiornati al 2000, sulla spesa sanitaria rilevata negli stati membri e sugli Usa, una cui sintesi viene riportata nella tabella seguente. 

Tabella 2:  Andamento Spesa sanitaria totale ( pubblico e privato ) periodo 1990-2000

Fonte : OCSE Health data 2002 ( riproduzione parziale)

Il nostro paese presenta  un livello di spesa sanitaria totale ( pubblico e privato insieme) pari al 8,1%, esattamente sovrapponibile a quello della media europea e dei paesi OCSE; questo dato  tuttavia è decisamente inferiore a quello della Francia ( 9,5%) e della Germania (10,6%) che vengono assunti in genere come termini di raffronto. 

Se però si procede ad una scomposizione dei dati e si analizza la spesa sanitaria  esclusivamente sostenuta dal pubblico, il quadro subisce una profonda e significativa modificazione Tabella 3 e 4)

Tabella 3: Spesa sanitaria pubblica in % su spesa totale sanitaria

Fonte : OCSE Health data 2002 ( riproduzione parziale)

Tabella 4: Spesa sanitaria pubblica in % sul PIL

Fonte : OCSE Health data 2002 ( riproduzione parziale)

Risulta infatti evidente che la spesa sostenuta dallo nostro Stato e pari al 5,9% è decisamente inferiore rispetto a quella registrata in  Francia ed in  Germania ( quasi 2 punti di PIL); essa è invece assai simile a quella sostenuta dal Regno Unito di cui però sono  note le disastrose condizioni in cui versa il NHS e lasciate in eredità dai governi Tory.

Il Servizio sanitario nazionale del nostro paese, a fronte di tale finanziamento pubblico storicamente insufficiente  alle sue reali esigenze, ( fatto questo più volte richiamato dalla stessa Corte dei Conti nelle sue relazioni annuali sulla gestione finanziaria delle regioni), ha raggiunto invece risultati assai significativi in termini di outcomes . Tali risultati, possibili proprio in virtù della sua natura universalistica, sono stati evidenziati dalla stessa Organizzazione Mondiale della sanità nella indagine “The world health report 2000. Health systems: improving performance” svolta dalla stessa OMS sulla performance dei servizi sanitari di tutti i 191 paesi membri. 

In tale indagine, finalizzata ad una valutazione quanto più possibile neutra ed obiettiva della performance dei  sistemi sanitari  dei paesi aderenti, la Organizzazione Mondiale della Sanità, ha identificato  due  criteri guida di analisi e su questi ha impostato il suo lavoro di ricerca: 

1.     Risultato: inteso come la misura di quanto è stato ottenuto in relazione ai 5 obiettivi che la OMS ritiene debbano essere perseguiti dai servizi sanitari ( tabella 5 ) . Per l’analisi di ciascuno degli obiettivi sono stati identificati gli indicatori specifici che hanno fornito un risultato numerico sulla cui base i singoli paesi sono stati ordinati in una graduatoria di merito.

2.     Performance : inteso come il confronto tra il risultato ottenuto e quanto si dovrebbe essere in grado conseguire ovvero il risultato migliore a parità di risorse ( Tabella 5). Per il raggiungimento di una buona performance l’OMS ritiene indispensabile una corretta gestione delle 4 funzioni ritenute assolutamente fondamentali per ogni servizio sanitario; tra queste la Stewardship riveste un ruolo di  prevalenza rispetto alle altre. L’indicatore globale della performance del sistema  è stato a sua volta realizzato collegando i risultati agli obiettivi minimi e massimi  con l’impiego delle risorse. Raggiungere una buona performance significa per l’OMS “allontanarsi della risultato minimo per avvicinarsi a quello massimo”. Lo studio della performance consente dunque di effettuare comparazioni  tra gli stati e ci può permettere di  “comprendere per quale motivo il Pakistan che spende quasi esattamente la stessa cifra pro capite dell’Uganda con un reddito individuale simile presenta tuttavia una speranza di vita più lunga di 25 anni”.

Lo studio ha considerato separatamente il raggiungimento del Risultato globale e della Performance, ordinando i paesi membri in due distinte graduatorie di merito basate sul punteggio complessivamente acquisito a partire da una serie di subfattori.

L’Italia ha raggiunto un buon risultato per quanto riguarda il primo fattore di valutazione ( Risultato), collocandosi all’11° posto della graduatoria ( punti 91,4) dopo Giappone ( 93,4), Svizzera ( 92,2), Norvegia (92,2 ), Svezia ( 92), Lussemburgo (92), Francia ( 91,9), Canada ( )1,7) , Paesi Bassi ( 91,6), Regno Unito ( 91,6), Austria ( 91,5); eccellente è stato invece quanto ottenuto nella valutazione della Performance globale ; l’Italia si è infatti  collocato al  1° posto per i Livelli di salute raggiunti ( DALE) seguita da Francia, Spagna Giappone, Grecia, Portogallo, Austria etc., ed al 2° posto per Performance complessiva ( indice 0.991) dopo la Francia ( 0,994) e seguita da Spagna, Austria, Giappone, Norvegia, Portogallo, Grecia etc. 

Le metodologie utilizzate dalla OMS, gli obiettivi prescelti, gli indicatori utilizzati e il punteggio realizzato dal nostro paese in ogni singolo parametro, sono sinteticamente riportati nelle già citate tabelle 5 e 6 accompagnate da un breve commento esplicativo.
 

Tabella 5: Risultato del SSN Italiano rispetto ai cinque obiettivi definiti dalla OMS (2000)

Tabella 6 :Performance Del SSN Italiano ( Risultato ottenuto rispetto alle risorse impiegate)

Nonostante la presenza di un quadro che riconferma la validità del nostro sistema universalistico, il governo di centro destra attualmente in carica, accogliendo le richieste avanzate alcuni anni fa da Confindustria nel suo Progetto di sanità,  tenta invece di introdurre nel nostro ordinamento un sistema mutualistico integrativo/sostitutivo privato.

 L’aspetto singolare e la tempistica di tale proposta non può non essere evidenziato:  il progetto sanità di Confindustria, infatti attualmente rispolverato in una nuova veste, era stato messo in cantiere nella seconda metà degli anni’90; quel periodo tuttavia si era  caratterizzato in sanità non per una spesa pubblica fuori controllo e quindi bisognosa di forti interventi correttivi, ma per il suo opposto ovvero per una drammatica e progressiva contrazione dei finanziamenti pubblici. Ad evidenziare questo fenomeno è stato lo stesso  Fondo Monetario Internazionale in un suo report del 2000 dedicato all’Italia di cui si riporta un passo assai significativo:  

“However, a part of the reduction in public health care expenditure achieved in the first half of the 1990s may not have been sustainable. The share of public health expenditure in GDP started to increase after 1995, offsetting one-fourth of the reduction achieved earlier. This increase was partly related to weak growth and the continued increase in the share of elderly population, but also to the way the reduction in health care expenditure was achieved and … the way health care costs were budgeted and financed. In 1996 and 1997, the overruns in public health care expenditure were sizable, mostly financed by unpaid obligations to private suppliers” (FMI, 2000, p.90).

L’andamento del fenomeno può essere meglio evidenziato osservando il grafico seguente che illustra il trend decrescente della spesa sanitaria pubblica registrato dal 1992 al 1997, e la sua inversione di tendenza a partire solo dal 1998 . 

E’ Dunque evidente che le motivazioni alla base del progetto di Confindustria e tendenti ad una privatizzazione del SSN ed ad una progressiva mercatizzazione della sanità, sul modello attualmente seguito dalla Lombardia, non possono essere rinvenute  nei costi eccessivi  del sistema; a prevalere è stata invece la necessità di dare ossigeno al settore asfittico della sanità privata ed ad il suo indotto, caduto in recessione a seguito della  contrazione dei finanziamenti pubblici. 

Quelle motivazioni permangono tuttavia e sono alla base della volontà espressa dal governo Berlusconi di procedere verso una ulteriore  privatizzazione della sanità. 

Il DDL di riordino del rapporto di lavoro della dirigenza medico sanitaria, predisposto recentemente  con scarso successo dal ministro Sirchia marcia in questa stessa direzione; esso rappresenta, dal lato della gestione delle risorse umane, un ulteriore ed  importante tassello del  progetto di smantellamento del SSN.

Il DDL tuttavia, nonostante i vari e numerosi tentativi del ministro Sirchia di difenderlo, si è arenato, forse in maniera definitiva, in sede di conferenza Stato regioni, per il convergere della netta opposizione della nostra organizzazione ( lasciata fondamentalmente sola dalle altre OOSS) con quella delle regioni in primis quelle di centro sinistra. A pesare in tal senso hanno concorso sia valutazioni di merito sul ruolo dei professionisti e sulla natura del loro rapporto di lavoro, sia preoccupazioni  di tenuta economica relativamente ai costi derivanti da  tale modifica legislativa. 

Nel DDL di riordino c’e infatti l’espressa volontà di abolire il regime di irreversibilità della opzione di esclusività del rapporto di lavoro attualmente vigente; si vuole così consentire ai dirigenti di modificare a proprio piacere il rapporto di lavoro, indipendentemente dalle necessità di programmazione della azienda ed ignorando gli obblighi di fedeltà che  rappresentano invece l’aspetto imprescindibile della dirigenza. 

Nell’attuale regime di competizione tra soggetti erogatori,  in cui le aziende ospedaliere pubbliche e le  private accreditate vengono remunerate sulla base delle prestazioni rese,  non può essere concepibile che il dirigente preposto alla direzione di una struttura pubblica possa a sua volta operare a vantaggio della concorrenza. La prestazione resa in regime privato o presso altre strutture infatti va a determinare una riduzione del finanziamento di quella pubblica, creando  una sorta di effetto di fidelizzazioni proprio verso il privato. Ma l’aspetto del finanziamento deve essere correlato non solo alle necessità di equilibrio economico; bisogna invece considerare che l’implementazione della qualità dipende fortemente da questo in quanto essa richiede crescenti investimenti sia per l’adeguamento delle apparecchiature e sia per la sostituzione di quelle tecnicamente obsolete. Tutto questo è realizzabile dunque solo con disponibilità economiche adeguate e quindi una riduzione dell’uso delle strutture pubbliche a vantaggio di quelle private si traduce con un meccanismo a feed back  nello scadimento progressivo della qualità dei servizi.

Questa incompatibilità nei ruoli dirigenziali tra servizio pubblico e privato è talmente evidente da rendere assolutamente non credibile il ministro Sirchia, quando si definisce  seguace del pensiero liberale di Mises o Von Hayek, in cui netta è invece la separazione tra poteri e funzioni .

Il DDL in realtà, qualora approvato, darebbe un colpo durissimo al faticoso ed appena avviato processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie, con l’effetto di far piombare le stesse in una profonda confusione gestionale.  

Nel contempo la possibilità offerta a tutti i dirigenti di svolgere una libera professione priva di ogni regolamentazione apporterebbe  ulteriori distorsioni in un istituto

contrattuale già attraversato da forti contraddizioni; tale istituto non ha ricevuto le adeguate regolamentazioni regionali e aziendali che la legge e le Linee guida ministeriali prevedevano e  deve essere  opportunamente rivisto nel senso opposto  a quello indicato dal ministro. L’effetto derivante dal DDL invece , al di là delle declamazione propagandistiche sul diritto di libera scelta del cittadino e sulla riduzione dei tempi di attesa, si tradurrebbe nella istituzione di un doppio canale di accesso alle prestazioni peggiorando sensibilmente la situazione attualmente esistente . In tale proposta risulta infatti a tutti evidente come il cittadino pagante avrebbe una corsia preferenziale rispetto al cittadino con il foglietto rosa del proprio medico di base, venendo così calpestati proprio quei principi di eguaglianza che sono invece fondamentali per l’equità.

Tutto questo aggiungerebbe ulteriori elementi di criticità contribuendo ad una progressivo disincanto dell’utenza strumentalmente rivolta a squalificare il servizio pubblico.

 Nelle intenzioni del governo dunque l’idea di “stato minimo” non nasce dalla convinzione che un ridimensionamento dell’intervento pubblico, introducendo elementi di competitività, possa contribuire ad implementare la qualità; esso origina invece dalla particolare connotazione del nostro molle sistema imprenditoriale disattento alla qualità e all’innovazione ed avvezzo ad essere sostenuto e sovvenzionato dallo stato. 

L’impegno delle forze progressiste deve dunque essere quello di sostenere il modello esistente di stato sociale che ha consentito il raggiungimento di risultati di eccellenza, facendo però attenzione alle nuove necessità imposte dalla modernizzazione.

E’ innegabile infatti che nel passaggio dalla prima alla seconda modernità insieme alla globalizzazione dell’economia ed alla glocalizzazione  culturale abbiano trovato cittadinanza altre esigenze . Tali esigenze sono determinate dal processo di individualizzazione  che si traduce in un io-centrismo che non necessariamente significa egocentrismo od indifferenza per l’altro; in altre parole questo significa che anche il modello di stato sociale esistente deve farsi carico delle nuove  esigenze di  personalizzazione che permeano la società contemporanea ; la libertà di scelta del cittadino nei confronti del medico a cui si affida e della struttura a cui si rivolge è un problema che deve spingerci ad un ulteriore sforzo di elaborazione e di condivisione di strategie tra i vari attori sociali.

Questi temi hanno progressivamente visto accrescere la propria importanza e quindi non possono e non devono essere lasciati appannaggio dei neoliberisti nelle loro diverse sfumature ma devono impegnare quelle stesse forze che hanno ideato e realizzato nel nostro paese il sistema delle tutele universali dei cittadini.