In corso di approvazione della legge Finanziaria per il 2003 è stato presentato dall'On. Alfano un emendamento teso alla abolizione dell'irreversibilità della opzione del rapporto esclusivo per il personale della dirigenza medico veterinaria e dell'obbligo al rapporto esclusivo ai fini del conferimento di incarichi di direzione di struttura. Nello stesso emendamento è stato previsto per il personale a rapporto non esclusivo l'obbligo di versare alla propria azienda una cifra complessiva di 5000 € per potere svolgere la libera professione extramuraria. Poiché l'emendamento, nonostante sia stato bocciato dall'aula, dovrebbe essere ripresentato al Senato, come affermato dallo stesso Ministro della salute On. Sirchia, è indispensabile procedere ad un analisi tecnica per accertare se vi siano le condizioni indispensabili per una sua ammissibilità con particolare riferimento a quelle relative alla necessaria copertura economica e quali siano le conseguenze sul personale in servizio una volta approvato, restante personale del ruolo sanitario compreso.

E' nostra convinzione infatti che, aldilà di ogni valutazione sul merito dell'emendamento , questo lungi dall'introdurre un fastidioso balzello a carico della categoria, definito impropriamente da alcuni deputati "pizzo," si configura invece nel suo esatto contrario ovvero come un regalo rivolto alla parte più corporativa della stessa con oneri a carico delle asfittiche casse delle aziende; l'emendamento infatti, va ad abolire le penalizzazioni attualmente esistenti per il personale a rapporto non esclusivo il cui importo medio corrispondente a 10.000 €, è di gran lunga superiore ai 5000 € proposti; la modifica legislativa proposta pertanto, lungi dal realizzare risparmi di gestione,come vorrebbe fare intendere il relatore, si traduce in un ulteriore elemento di spesa per le regioni . Da segnalare inoltre il paradosso che si verrebbe a creare da una eventuale ripresentazione ed approvazione della proposta: le qualifiche più basse subirebbero un danno economico maggiore in quanto le penalizzazioni a loro carico sarebbero in questo caso superiori a quelle attualmente vigenti.

Nel nostro intervento cercheremo dunque di dimostrare tale asserzione tralasciando le considerazioni, già largamente espresse relative ai contenuti della proposta emendativa; è ampiamente nota infatti la nostra assoluta contrarietà ad introdurre modifiche nel quadro legislativo così come delineato dal DLL 229/99 e recepito dal CCNL del 8 giugno 2000. Ci soffermeremo invece sulle inevitabili conseguenze che questo determinerebbe sul personale del ruolo sanitario.

Prima di entrare dunque nel merito delle valutazioni economiche, basate si badi bene sulla contabilizzazione formulata dall'ARAN ed inviata alla Corte dei Conti ai fini della certificazione dei costi contrattuali, riteniamo opportuno, ai fini di un corretto inquadramento del problema, e per un giusto richiamo agli impegni liberamente sottoscritti dalle parti, ricordare gli articoli contrattuali istitutivi dell'indennità e quelli relativi alla corresponsione economica della stessa

CCNL della dirigenza medico veterinaria: Articolo 42 quadriennio normativo 1998-2001 e primo biennio economico e Articolo 11 secondo biennio

L'indennità di esclusività del rapporto di lavoro della dirigenza medico veterinaria, prevista dal DDL 229/99 è stata definita contrattualmente dall'articolo 42 quadriennio normativo e primo biennio economico del CCNL della dirigenza medico sanitaria.
L'indennità è stata istituita al fine di promuovere il miglioramento delle prestazioni sanitarie ed in relazione al conseguimento degli obiettivi del Piano sanitario Nazionale anche per la razionalizzazione della spesa sanitaria, a valere dal secondo biennio economico ( 1 gennaio 2000- 31 dicembre 2001 ) a favore dei dirigenti medici e veterinari che abbiano optato per il lavoro esclusivo entro il termine del 14 marzo 2000 o che siano stati assunti in servizio dopo la data del 1/1/98.

L'articolo 11 del CCNL secondo biennio (primo comma) ha chiarito due aspetti fondamentali dell'istituto: l'indennità è stata istituita in quanto compensativa di una opzione che modifica in modo irreversibile la sfera giuridica dei dirigenti sanitari; è evidente dunque che questa ha un senso solo in caso di persistenza della limitazione giuridica imposta; l'indennità rappresenta caratteristiche di stabilità e nel primo biennio trova la garanzia di finanziamento nei risparmi derivanti dai processi di riforma e razionalizzazione dei servizi sanitari in corso. L'istituto va quindi rifinanziato ad ogni biennio successivo con apposite risorse; nel merito di questo secondo punto è tuttavia necessario ricordare come i risparmi auspicati non siano stati assolutamente realizzati ma come anzi si sia verificata una crescita sostenuta nella spesa sanitaria tale da portare del tutto recentemente ad un vero scontro istituzionale tra governo e regioni e provincie autonome.
L'indennità di esclusività del rapporto, che ha comunque rappresentato l'elemento di maggiore qualificazione della passata tornata contrattuale, ha assunto dunque a legislazione vigente, le caratteristiche di indennità fissa e ricorrente. Essa è corrisposta per tredici mensilità e viene finanziata tramite uno Specifico fondo nazionale ( non contrattuale !!) costituito dalla somma di risorse economiche di varia provenienza e rese disponibili dai seguenti provvedimenti legislativi riportati nella tabella

Le risorse economiche del fondo, per comune decisione in sede di contrattazione, sono state rese disponibili, tramite un meccanismo di ripartizione della quota spettante nel 1999, a partire dall'anno 2000 e 2001 per un importo annuo al lordo degli oneri riflessi di 1946,5 e al netto degli stessi di lire 1476,5 miliardi. Il numero stimato di aventi diritto è stato poi calcolato in 72.473 unità al primo anno ed in 76.923 unità al secondo anno.

Nel merito delle voci di finanziamento che hanno concorso alla costituzione del fondo è tuttavia assolutamente importante richiamare , a dimostrazione della estrema delicatezza della materia disciplinata, come parte significativa del finanziamento della indennità fosse stato possibile tramite lo storno di risorse precedentemente finalizzate a specifici progetti di assistenza nei confronti di soggetti particolarmente deboli ( malati di mente, malati terminali , tossicodipendenti , affetti da malattie rare). Tutto questo nella previsione che l'istituto avrebbe comportato favorevoli ricadute in termini di maggiore efficacia e qualità sullo stesso terreno dell'assistenza; a testimonianza di quanto faticoso fosse stato il compromesso raggiunto tra le parti, lo stesso articolo 11 al Comma 2 aveva previsto, come norma di garanzia che, nel caso in cui ulteriori norme di legge sopravvenute dovessero modificare il quadro normativo relativo all'esclusività del rapporto di lavoro, il contratto sarebbe disdettato immediatamente per la presente parte e le parti si sarebbero incontrati per l'apertura del negoziato entro 30 giorni.

Articolo 5 secondo biennio: Indennità di esclusività del rapporto di lavoro .

L'articolo 5 del secondo biennio ha fissato gli importi economici dell'indennità di esclusività del rapporto ( fissa , ricorrente , pensionabile e corrisposta per tredici mensilità) per tutti i dirigenti sottoposti al rapporto esclusivo nelle misure annue lorde riportate di seguito :

1) Dirigente di struttura complessa : £ 31.994.000 ( £ 34.660.165 con 13^)

2) Dirigente con incarico art 27
b) o c) ed esperienza > a 15 anni : £ 24.000.000 ( £ 26.000.000 con 13^).

3) Dirigente con incarico art 27
b) o c) ed esperienza tra 5 e 15 anni : £17.610.000 (£ 19.775.000 con 13^ )

4) Dirigente con esperienza
Professionale fino a 5 anni : £4.363.000 ( £ 4.727.666 con 13^)

Gli emolumenti percepiti dunque hanno rappresentato una parte fondamentale nel processo di allineamento dei salari dei medici alla media europea, ma inevitabilmente hanno suscitato le giuste rimostranze delle altre categorie della che non hanno potuto contare sul medesimo trattamento. Queste considerazioni meritano grande attenzione in quanto ogni modifica al compromesso faticosamente raggiunto per la dirigenza medica avrà ripercussioni immediate sul restante personale di tutto il ruolo sanitario che in caso contrario subirebbe una intolleranza discriminazione .

Le penalizzazioni economiche sul personale a rapporto non esclusivo nel calcolo dall'ARAN ai fini della certificazione di costi da parte della Corte dei Conti.

In sede di certificazione dei costi contrattuali ha assunto particolare rilievo il calcolo esatto delle penalizzazione economiche operate sul personale a rapporto non esclusivo. Le somme in questione derivavano dal taglio del salario di risultato (100%) e della riduzione ( 50% ) del salario di posizione parte variabile in applicazione di quanto previsto dalla legge 448/98 Art. 72 c. 4 ,5 e 12. Gli importi relativi a tali somme, lungi dal rappresentare una parte trascurabile, hanno in realtà concorso in maniera significativa alla costituzione del fondo per l'esclusività. Le risorse acquisite infatti , come evidenziato dalla tabella 1, sono state pari a 257 miliardi per il 1999 e a 407 miliardi per il 2000 e 2001.

L'importo dovuto mediamente da ogni singolo professionista è facilmente derivabile dividendo il totale delle somme acquisite (407 miliardi) per il numero stimato di medici in rapporto non esclusivo ( Tabella 2). Questi per brevità di calcolo possono essere calcolati in circa 20.000 ( rappresentando il 20% dei circa 100.000 presenti in servizio nel SSN). L'importo che deriva dalla divisione è così definibile in 20 milioni circa di vecchie lire pari quindi a circa 10.000 €. Le diverse qualifiche allora presenti nel SSN ( Assistenti,aiuti e primari ) hanno tuttavia contribuito in maniera assai diversa tra loro alla costituzione del fondo in quanto diversi erano gli importi della variabile di posizione e di risultato su cui operare i tagli come può essere desunto dalla tabella 2.

Tabella 2 :Stime ammontare penalizzazioni anno 2000 e seguenti su personale a tempo pieno
( Fonte ARAN)

Dalla tabella si evidenzia chiaramente come gli importi delle penalizzazioni sono progressivamente e proporzionalmente maggiori per le qualifiche più elevate e come questo può essere facilmente evidenziato sulla base del seguente calcolo:
un primario ( attuale dirigente di struttura complessa) qualora avesse potuto mantenere l'incarico nonostante il suo rapporto di lavoro fosse non esclusivo sarebbe stato penalizzato per un importo di lire pari a circa 30 milioni annui (15.000 €) come si ottiene dividendo 64,1 miliardi (la somma delle risorse acquisite dalla qualifica) per il 24,9% ( la percentuale stimata in extramoenia) degli 8.334 primari in servizio ; un aiuto invece avrebbe contribuito per circa 17.8 milioni come può essere desunto dividendo 141 miliardi per il 19.5% dei 40.582 in servizio ( le somme sono al netto degli oneri riflessi che pertanto vanno aggiunti al calcolo). Il calcolo per gli ex assistenti non può essere fatto in quanto , in seguito alla equiparazione la parte variabile del salario di posizione ha subito un incremento di oltre 10 milioni che non rende più possibile un confronto dei dati.

E' dunque del tutto evidente che i maggiori beneficiari del provvedimento proposto sarebbero stati i professionisti con incarico di direzione di struttura. Questi non soltanto avrebbero potuto mantenere le funzioni anche optando per il rapporto non esclusivo, ma avrebbero subito una penalizzazione economica estremamente più contenuta e pari a circa a un terzo rispetto al regime attuale. La perdita dell'indennità di esclusività poi sarebbe stata largamente compensata dalla possibilità di svolgere la libera professione senza vincoli e regolamentazione . Per un ragionamento inverso è invece altrettanto evidente come il vantaggio per il personale senza incarico di struttura sarebbe stato minore e non sufficiente a compensare le eventuale perdita dell'indennità di esclusività. Il provvedimento dunque lungi dal presentare un pizzo era salutare alle finanze delle lobbies dei primari e assimilati ma estremamente oneroso per le casse delle ASL . In tal senso il provvedimento non avrebbe dovuto nemmeno essere giudicato ammissibile in quanto privo dei requisiti richiesti di adeguata copertura finanziaria. Tale ragionamento è dunque valido nel caso in cui lo stesso emendamento fosse testardamente ripresentato al Senato.

Le ripercussioni sul restante personale del ruolo sanitario

Una eventuale modifica del rapporto di esclusività di lavoro della dirigenza medica non potrebbe non avere conseguenze importanti sul restante personale del ruolo sanitario. E' infatti del tutto evidente che qualora venisse meno il motivo che ha determinato l'introduzione dell'indennità per il solo personale della dirigenza medico sanitaria, ovvero la perdita irreversibile di uno Status giuridico precedente al D.Lgs. 229, ne verrebbe meno anche la necessità di indennizzo.

Non sarebbe infatti più giustificabile la corresponsione di somme di tali entità alla sola dirigenza medica e si renderebbe necessario estendere l'indennità al restante personale che condivide con i medici un pari impegno nella struttura pubblica.

E' allora doveroso stimare le risorse che sarebbero necessarie per tale adeguamento. Poiché il personale del ruolo sanitario è costituito da circa 300.000 unità una indennità approssimativamente di circa 516 € mensili ( un milione di vecchie lire) corrispondenti a 6708 € annuali comporterebbe una spesa annuale pari a circa 2 miliardi di € e quindi 4 mila miliardi di vecchie lire.
Una tale richiesta avrebbe chiaramente delle pesanti conseguenze sui conti delle aziende e avrebbe delle altrettanti significative ripercussioni sulle dinamiche sindacali nel caso di un rifiuto da parte del governo. Del resto per la nostra Organizzazione non potrebbe essere più possibile tollerare il mantenimento di un trattamento differenziato tra lavoratori in mancanza di elementi atti a giustificarlo.

In premessa avevamo indicato che non saremmo entrati nel merito dell'emendamento respinto dalla Camera e sicuramente ripresentato al Senato perché la nostra posizione è nota a riguardo. Non è tuttavia possibile omettere delle brevi considerazioni. Il tentativo di modificare il rapporto di lavoro va inquadrato nella volontà chiaramente espressa dal governo di procedere verso una sempre maggiore privatizzazione del servizio sanitario; è infatti chiaro che il titolare di una struttura che può svolgere la sua attività presso una clinica privata sarà inevitabilmente portato a privilegiare quest'ultima per i chiari vantaggi che questo comporta dal punto di vista economico.

Il dirottamento del paziente verso le strutture private non sarebbe tuttavia privo di conseguenze. E' infatti noto che le aziende ospedaliere ed il privato accreditato continuano ad essere remunerati sulla base delle prestazioni rese e che pertanto la scelta da parte di un paziente di un erogatore privato o accreditato comporta un decremento nel finanziamento della struttura pubblica sotto forma di mancato introito della prestazione. Un livello di finanziamento adeguato delle strutture è in realtà fondamentale non solo per una corretta gestione della stessa ma anche e soprattutto per la possibilità di effettuare i necessari investimenti in termini di ammodernamento delle dotazioni tecnologiche . La complessità della attuale pratica clinica rende infatti indispensabile l'adeguamento delle strutture sanitarie a standard di qualità inevitabilmente gravati da costi di notevole entità.

Di pari passo è indispensabile predisporre finanziamenti adeguati per fare decollare la medicina del territorio e l'organizzazione dei distretti che rappresentano un punto dolente nel nostro servizio nazionale. Una tale carenza è particolarmente grave in quanto di fatto impedisce una ristrutturazione dell'assistenza ospedaliera che pertanto continua spesso ad essere gravata di compiti impropri; né può essere accettabile ,in mancanza di alternative valide, la semplice riduzione di posti letto o ancora peggio la chiusura di ospedali perché questo comporterebbe un arretramento tout court dei livelli di assistenza.

Rimane poi un ultimo aspetto da considerare che però riveste una importanza ancora maggiore rispetto a quanto discusso finora: la questione etica e la crisi di valori che si verificherebbe in caso di approvazione della modifica legislativa.

La possibilità di svolgere una libera professione in aperta concorrenza con la struttura pubblica e all'infuori di un sistema di regole , tuttavia è bene dirlo anche allo stato attuale estremamente carente, andrebbe ad istituzionalizzare un doppio canale di accesso ai servizi. I cittadini che sono in grado di pagare al professionista la parcella privata avrebbero un trattamento differenziato e un accesso facilitato al servizio. Questo rappresenterebbe un vero vulnus intollerabile ai principi di eguaglianza e universalità del servizio sanitario e contribuirebbe a defidelizzare i paziente dalla struttura pubblica e rendere così più facile l'accettazione a breve di un regime assicurativo. Sono questi gli aspetti che ci vedono fortemente contrari nei confronti dei numerosi progetti che in questi ultimi mesi si sino susseguiti, finora senza risultati , per modificare in peggio l'attuale sistema di esclusività.

La nostra azione ha contribuito a determinare che questo finora non avvenisse e con pari determinazione ci impegneremo per il futuro in questa battaglia che è fondamentale per il mantenimento del servizio sanitario e quindi del livello di civiltà raggiunto dal nostro paese.
Poiché è in gioco la sopravvivenza del nostro servizio sanitario e dei suoi principi universalistici riteniamo ed auspichiamo che la parte più consapevole della categoria della dirigenza medico sappia sottrarsi ai richiami più corporativi e scelga di schierarsi con noi in questo impegno comune nella tutela degli interessi legittimi dei nostri concittadini

Roberto Polillo
Segretario nazionale FP CGIL Medici

Roma, 14 novembre 2002